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薬価基準に定められる個別薬剤の価格は、その前年に行われる薬価本調査の結果から機械的に計算される。
この理由として、医療機関の購入価格には医療機関の種類や取引量によって幅があることが挙げられた。
すなわち、価格交渉力が弱く、仕入れ価格が高い医療機関に配慮したのである。
しかし､平成4年当時は15％に設定されていたリーズナブルゾーンは薬剤費の抑制政策の1環として、平成9年以降急速に切り下げられ、平成12年にはわずか2％になっている。
ここでＢはこの薬剤（群）の価格改定率であり、、-,は同じ薬剤(群）について計算した基準薬価と薬価調査における平均取引価格の差であり、すなわち医療機関から見ると薬価差益である。
したがって、医療機関への売り込みのために製薬会社が基準薬価から値引きをすると、それがリーズナブルゾーンを超える範囲で新薬価に反映される。
このような価格改定方式を前提にすると、製薬会社は値引き販売をしても、それがリーズナブルゾーンの範囲内ならば、次の薬価改定での基準薬価の引き下げにはつながらない。
したがって、リーズナブルゾーンが大きいほど、製薬会社は短期的な収益確保のために値引き販売を実行することが容易になるので、医療機関にとってリーズナブルゾーンは保証薬価差益の役割を果たしてきたと考えられる。
だが、実際にこの薬価制度のもとで、薬剤の市場価格や薬価差益がどのように動いてきたのかを知ることは容易ではない。
これは薬価調査の結果が公表されておらず、それに代わるような包括的な薬剤価格の調査が存在しないためである。
しかし薬価改定の結果から、改定の計算式を用いて薬剤の市場価格の動きを逆算することは可能である。
第1に、リーズナブルゾーンの急激な縮小が始まる1990年代前半には、薬価が固定されている2年間に、市場価格は2割近くも下落していたことがわかる。
1993年の薬剤費を約8兆円と推測すると、薬価差益は年間2兆円ちかくに達していたことになる。
このような巨額の所得が薬剤の投与を通じて医療機関に移転されていたとすれば、それがわが国の医療資源の配分に大きな歪みをもたらしたとしても不思議ではない。
第2に、リーズナブルゾーンの急激な縮小が始まるとともに、市場価格の下落率が縮小して行った点である。
リーズナブルゾーンが15％から2％までに縮小されたのに対応して、市場価格の下落率は23％から9％に縮小した。
しかしながら、興味あるのは、実際の薬価の引き下げ幅で見ると、8％から7％になっただけでほとんど変化がない点である。
こうした観察結果からは、医療機関と製薬会社の間の交渉においてリーズナブルゾーンが保証された薬価差益として扱われ、製薬会社間の競争が既存薬の価格を年間数パーセントの率で引き下げているという仮説が成立するように思えるが、より厳密な検討が必要であろう。
最後に、リーズナブルゾーンが前年度薬価の1定額ではなく、1定割合という設定であるため、高薬価薬剤ほど薬価差益を大きくする効果があることを指摘しておく。
とくに大きなリーズナブルゾーンが設定されていた時代には、高薬価薬剤を処方するインセンテイブが現在よりもはるかに強かったと考えられる。
薬剤費の要因分解要因分解の方法これまでの薬価改定方式の下では、医療機関は薬剤を患者に投与することで大きな薬価差益を得ることができた。
これがわが国の医療において薬剤費のシェアがきわめて高かった最大の理由ではないかと考えられる。
しかし、この薬価改定方式の下では、現在の薬価差益は将来の薬剤価格引き下げを意味する。
このため薬価の改定ごとに、高かったはずの薬価差益は消失していく。
また、薬価が改定されなくても、高い薬価を付与された類似の薬効を持つ新薬が導入され、それが大幅な値引き販売に応じる可能性もある。
医療機関の経営が薬剤投与からの収益に依存している限り、相対的な薬価差益が変化すれば、同1薬効群のなかにおける薬剤の選択を変えたり、あるいは投与する薬効群を変えたりするのは合理的な行動である。
こうした可能性を考慮して、ここでは薬剤費の変動を医療機関の選択に相当する五つの要因に分解して、それぞれの相対的な重要性を計測してみることにする。
平成2年から10年までの間に、薬価改定によって基準薬価は約45％引き下げられたことになっているが、実際の薬剤費の低下は入院・外来をあわせたもので19％の低下、外来だけでは11％の低下にとどまっており、薬価引き下げが額面どおりの効果を発揮していないことは明らかである。
このような現象を説明するものとして、薬剤の投与量や処方日数が増加しているか、投与する薬剤の種類が増加しているのか、薬価が引き下げられた薬剤に代わって、より高薬価な薬剤が選択されているのか、などの仮説が考えられる。
まず、各薬効ごとの薬剤費は、各薬効群ごとに、各薬効群の処方確率、各薬剤の基準薬価、同1薬効内での各薬剤の選択確率、各薬剤の平均薬剤費には様々な丸め制度があるほか、1日の薬剤費が1定金額以下であればレセプトに個別薬剤名を記載しなくてもよいというルールなどがあるため、その変動を私たちの方法で完全に分解できるわけではない。
しかし第1次接近としては、私たちの方法は十分な精度を持っていると考える。
投与処方、各薬剤の1日平均投与量の五つの要素の積として求められるから、総薬剤費はこうした五つの要素の積の総和として求められることは明らかである)。
したがって、なぜ総薬剤費の変動が起こったのかを知るためには、右辺の五つの要素の変動の大きさを測ってみればよい。
ここで注目すべきポイントとしては、もし平均的に各薬効群の処方確率の効果がプラスであれば、いわゆる「多剤併用」という現象が進行していることであり、の同1薬効内での薬剤の選択確率の変化の効果がプラスであれば、いわゆる「高薬価シフト」が進行していることになる。
これに対して、薬価基準の改定の影響は、の効果を集計することによって求めることができる。
実際のレセプトでは、きわめて多数の薬剤が投与されている。
個別の薬剤には4桁のコード番号（薬効コード）が与えられており、類似の薬効を持つ薬剤はそのはじめの3桁を用いて分類している1。
抗生物質・抗ヒスタミン剤・解熱鎮痛消炎剤の3つを挙げており、レセプトから、これらの薬効を持った薬剤が投与されたか否かを知ることができる。
この例では総患者数は100人であり、抗生物質・抗ヒスタミン剤．解熱鎮痛消炎剤という効能別の薬剤の投与をそれぞれ60人、40人、50人の患者が受けている。
この各効能群の薬剤の投与を受けた患者数を総患者数100で割った数字は、代表的な患者が、当該薬効の薬剤を投与される確率となる。
そしてこれらの確率を合計して得られる1.50は、代表的患者に投与される薬剤の種類数（薬効群数）となる。
ここで、次の年には100人のうち60人の患者が、この3種類の薬剤を同時に処方されるようになったとしよう。
すると、抗生物質の処方確率だけは変わらないが、抗ヒスタミン剤や解熱鎮痛消炎剤の投与確率は上昇する。
この結果、薬剤の種類数は1.80となるための薬剤の種類数要因は＋0.3となる。
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